平安银行分（支）行编号：

本公司在此向贵行作出如下委托：

1、委托类型：即期外汇买卖

申请日 :
*期限 :	T+0 T+1 T+2
基准货币 :
非基准货币 :
基准货币本金金额 :
非基准货币本金金额 :
即期汇率 :
基准货币支付方 :
非基准货币支付方 :
即期交割日 :
交割方式 :	全额结算

2、有关保证金收取及交易收付货币通过我公司在你行分（支）行开立账户办理：

保证金币种 :		保证金账号 :
买入币种 :		账号 :
卖出币种 :		账号 :

* 对于期限为 T+0 的即期交易，分支行核实印签及确认客户结算账户存有足够资金后，即可接收客户委托，无需收取保证金。

3、本申请书有效期至时（北京时间）（有效期含此到期日）

4、交易保障条款

交易保障条款适用于期限为T+1和T+2的即期交易，不适用于T+0交易。本公司将：

按照基准货币本金金额的 % （或等值其他币种的金额）于向贵行存入初始保证金，提供保证金质押；

我方与贵行已签署的《综合授信额度合同》项下担保作为本交易的担保，并占用我方在贵行的授信额度，《综合授信额度合同》编号为 ,交易占用的授信额度按照基准货币本金金额的 % 金额为（或等值其他币种的金额）；

其他担保方式：

本公司知悉，我方作为申请人须填写买入及/或卖出币种、金额、及交割日期，否则该申请书视为无效申请。本公司承诺在交割日将申请交割标的如数缴存贵行，如有违约，本公司将承担由此引起的一切责任。

委托人（公章）：电话：

法定代表人或授权人签章：传真：

委托日期：

银行填写栏

分支行审核意见

经办人：复核：盖章：年月日

注：如您对本协议存在任何意见或建议，您可通过客服电话（投诉热线95511-3-8、95511-2-8（信用卡））、官方网站（http://bank.pingan.com）“在线客服”、平安口袋银行APP“在线客服”、平安数字口袋APP“在线客服”、投诉电子邮箱callcenter@pingan.com.cn，或平安银行各营业网点进行咨询和反馈。我行受理您的问题后，将在时效内核实并为您提供解决方案。

即期买入（币种及金额）：
即期卖出（币种及金额）：